상악 구치부의 경우는 상악동의 형태와 위치가 픽스쳐 식립 깊이에 영향을 준다. 즉 깊이 심으면 심을수록 상악동 하연을 침범하게 되고 길이가 긴 픽스쳐를 사용하면 할수록 상악동 floor를 손상의 가능성이 증가 한다. 그러나 socket lifting을 의도하여 bi-cortical 혹은 상악동 하연의 mono-cortical anchorage를 계획한다면 당연히 긴 픽스쳐를 깊게 식립하는 것이 유리하다. 이때 직경이 큰 wide fixture를 선택하여 골조직과 접촉하는 표면적을 높이고 상악동 내로 삽입된 픽스쳐와 주위 골 벽과의 간격을 감소시켜 socket lifting의 효과를 최대화 한다. 또한 픽스쳐의 방향을 조절하여 구개측 이나 협측 골 판이나 상악동 중격septum에서 추가적인 고정력을 얻는다면 견고한 초기고정을 확보한 subcrestal fixture level이 된다. 그리고 상악동 하연을 막 손상 없이 천공하고 골 이식을 하거나 주위 삭제되는 뼈를 밀어 넣는 다면 골 이식과 상악동 floor의 cortical anchorage를 동시에 얻을 수 있다. 그러나 가용골의 높이가 충분하고 socket lifting을 의도하지 않는다면 crestal bone의 cortical anchorage와 치밀緻密한 cancellous bone 혹은 bone compaction으로 적절한 식립 초기고정을 얻어야 한다.

상악의 경우도 하악에서와 같이 subcrestal fixture level을 cortical bone의 두께와 cancellous bone의 골 밀도에 의해 결정한다. 그리고 가용골의 형태와 크기에 적절한 픽스쳐 크기를 선택하여 안정적인 subcrestal level에 fixture installation을 시행한다. 물론 적절한 크기의 픽스쳐의 선택은 잔존골의 양과 형태에 따라 결정된다. 넓은 잔존 골과 상악동 그리고 짧은 높이의 가용골의 경우는 직경이 크고 길이는 중간 길이의 픽스쳐를 선택한다. 반대로 좁고 높은 가용골의 경우는 ridge splitting을 시행하거나 좁고 긴 픽스쳐를 사용한다. 즉 협측과 구개측 골판의 cortical bone anchorage를 추가적으로 얻기 위해 적절한 픽스쳐 선택과 가용골의 상태에 맞는 implant site preparation을 시행하여야 한다. 특히 치조정의 뾰쪽한 형태와 편평한 형태의 차이는 3차원적 cortical anchorage에 구조적 영향을 미친다. 결국 뾰쪽한 형태는 픽스쳐에 맞는 정상적인 implant site preparation을 시행하면 과도한 초기고정이 발생할 수 있다. 반대로 편평한 형태에서는 적절한 초기고정을 얻기 힘들기 때문에 가급적 under preparation을 시행하거나 큰 직경의 픽스쳐를 선택한다. 그리고 socket lifting을 시행하여 bi-cortical anchorage를 얻는 것이 초기고정의 증가에 도움이 된다.



그림 13. 상악 구치부에 있어서 다양한 cortical bone의 두께와 cancellous bone pattern에 따른 픽스쳐의 subcrestal placement level.
대부분의 경우 cortical bone anchorage를 획득할 수 있는 한계 내에서 깊게 식립한다. 그러나 cancellous bone이 치밀하면 깊게 식립하여 cortical anchorage 없이도 최소의 insertion torque로 초기고정을 얻을 수 있다. 그리고 coarse trabecular pattern의 경우는 bone compaction을 시행하거나 sinus floor의 cortical anchorage를 얻어야 적절한 초기고정을 획득할 수 있다. 그리고 가용골의 높이에 따른 적절한 픽스쳐 길이를 선택하고 socket lifting을 동시에 시행하면 bi-cortical 혹은 mono-cortical anchorage를 확실하게 얻을 수 있다.

실제 임상에 있어서 subcrestal fixture installation의 결정에 1차적인 영향을 미치는 것은 cortical bone의 두께이다. 일반적으로 cortical bone의 두께를 기준으로 골 밀도를 평가한다. 즉 가용골 내부의 cancellous bone의 골 밀도 보다 cortical bone의 두께가 픽스쳐의 초기고정 효과에 직접적으로 작용하기 때문이다. 그러나 cortical bone의 두께의 한계를 넘는 subcrestal fixture installation level에서는 cancellous bone의 골 밀도가 2차적으로 초기고정에 직접적으로 작용한다. 그리고 socket lifting을 동반한 경우라면 상악동 하연의 cortical bone의 형태와 두께도 픽스쳐 식립의 초기고정에 영향을 미친다. 특히 치조정의 cortical bone의 한계를 넘는 subcrestal level에서는 socket lifting된 상악동 하부 공간의 형태가 픽스쳐의 초기고정 및 socket lifting 양에 기준이 된다. 예를 들면 뾰쪽한 치조정에서와 같이 좁고 뾰쪽한 여태의 상악동 하연 형태 에서는 socket lifting과 초기고정의 효과가 안정적이다. 반대로 넓고 편평한 상악동 하부의 형태에서는 socket lifting과 초기고정의 효과가 불안정하다. 때문에 뾰쪽한 상악동 형태에서는 픽스쳐의 길이를 증가시키고 넓은 형태에서는 지경이 큰 픽스쳐를 선택하여 상악동 하연의 3차원적 구조에 적합한 socket lifting이 될 수 있도록 한다.

치조정의 cortical bone의 두께는 fixture installation의 level 결정에 기준이 된다. 즉 cortical bone의 두께의 한계 내에서는 equicrestal에서 subcrestal level까지 어떤 깊이로도 픽스쳐를 식립할 수 있다. 때문에 cortical bone의 두께가 작거나 osteoporosis가 진행된 hollow bone이라면 픽스쳐 식립 방법과 level을 신중히 고려하여야 한다. 치조정의 cortical bone이 얇거나 가용골의 골 밀도가 낮은 경우라면 bone compaction을 하거나 직경이 크거나 길이가 긴 픽스쳐를 사용하여 골 조직과의 접촉 면적을 증가시켜 적절한 초기고정을 얻어야 한다. 그리고crestal bone의 cortical anchorage에 상관없이 안정적인 초기고정을 얻을 수 있는 방법을 찾아야 한다. 특히 픽스쳐 식립의 위치와 방향 그리고 구개측과 협측 골판의 위치와 형태를 분석하여 적절한 크기의 픽스쳐를 골 지지를 얻을 수 있는 위치와 방향으로 식립하여야 한다. 그리고 가능한 equicrestal fixture installation으로 픽스쳐가 상악동으로 빠지는 것을 예방하여야 한다.



상악동 이식술을 시행한 경우로 치조정의 cortical bone anchorage의 초기고정을 위해 equicrestal fixture installation을 시행하였다. Lateral window technique으로 상악동 이식술을 시행하고 약 3개월 후 crestal approach의 socket lifting과 픽스쳐 식립을 동시에 시행하였다. 우측 하악 구치부 임플란트도 하방의 하악관 손상을 최소화하고 긴 픽스쳐를 사용하기 위하여 equicrestal level로 픽스쳐 식립 하였다. 그리고 equicrestal level의 픽스쳐 식립에 있어서 platform switching과 같은 골 반응이 좋은 임플란트 디자인을 사용하여야 장기적인 심미 기능적 예후가 좋다.



그림15. Crestal bone 두께와 골 밀도에 따른 fixture installation levels.
실제 임상에 있어서 협측과 구개측의 높이 차이와 임플란트 크기 그리고 위치는 골 crestal bone의 두께 그리고 cancellous bone의 골 밀도와 직간접적인 관련이 있다. 이런 요소를 고려하여 fixture installation의 subcrestal level을 결정해야 한다.



그림 16. 상악구치부의 경우 잔존 골의 양에 따라 최대의 임플란트 크기로 crestal anchorage와 상악동 하연의 anchorage를 동시에 혹은 단독으로 사용한다. Crestal bone의 두께와 cancellous bone의 골 밀도에 따라 subcrestal fixture installation level이 결정된다. 결과적으로 mono-cortical 혹은 bi-cortical anchorage를 사용하여 적절한 초기고정을 획득하여야 한다.

가용골의 흡수가 심하게 진행된 환자에서는 Crown/Fixture ratio를 감소시키기 위하여 equicrestal fixture installation이 권장된다. 즉 보철 수족불의 길이를 감소시키기 위하여 픽스쳐 식립을 equicrestal level로 시행한다. 또한 교합하중이 픽스쳐의 상단에 집중되기 때문에 crestal module에 cortical bone의 지지가 유지될 수 있도록 픽스쳐 식립을 하여야 한다. 또한 협설측의 골판의 지지를 동시에 얻을 수 있도록 가용골의 골 폭경과 픽스쳐의 직경의 조화를 맞추어야 한다. 그리고 상악동 하연의 cortical bone 지지를 얻을 수 없을 정도로 흡수가 심한 경우라면 lateral window를 통하여 상악동 이식술을 시행하고 초기 골 이식이 성공한 상태에서 2차적으로 socket lifting을 시행하고 픽스쳐를 equicrestal level로 식립하면 적절한 초기고정을 얻을 수 있다. 이런 staged approach는 상악동 이식술과 픽스쳐 식립의 위험성이 교차되는 것을 최소화할 수 있어 안전하다. 반대로 lateral window technique과 socket lifting의 crestal approach를 동시에 시행하여 픽스쳐를 식립하면 치료기간이 단축된다. 그러나 감염과 osseointegration의 실패의 위험성에 모두 sh출되기 때문에 신중한 선택을 필요로 한다. 예를 들면 상악동에 들어가는 이식재의 종류와 양, 남아 있는 가용골의 양과 해부학적 구조, 픽스쳐 크기의 선택과 식립위치 그리고 식립 방향과 깊이를 상황에 맞게 선택하여야 한다. 결국 적절한 외과적 자극과 주위 생리적 반응에 저해되지 않은 골 이식재의 위치와 양이 골 이식의 성공에 중요하고 픽스쳐 크기의 선택과 식립 위치와 방향 그리고 fixture installation의 level이 osseointegration에 결정적으로 작용한다. 특히 fixture installation level은 픽스쳐 크기의 선택과 함께 socket lifting level을 결정하기 때문에 중요한 판단 기준이 된다. 즉 상악동의 peumatization이 진행 정도와 방향은 가용골의 하부 형태와 크기를 결정하기 때문에 가용골 상부 즉 crestal ridge의 흡수의 정도와 형태는 골 이식과 픽스쳐 식립 level을 결정한다.

상악 구치부의 fixture installation level은 interocclusal distance에 영향을 준다. 실제 임상에 있어서 상악 구치부의 가용골 변화는 치조정에서의 흡수와 상악동의 peumatization이 진행이 서로 상호 작용을 하면서 복합적으로 작용한다. 만약 상악동의 peumatization 없이 치조정에서 대부분의 흡수가 진행된 경우라면 interocclusal distance는 증가한다. 즉 C/F ratio가 증가하는 것을 감소시키기 위해서 equicrestal level로 픽스쳐를 식립한다. 그리고 상악동의 peumatization이 진행되어 가용골이 감소한 경우는 초기고정을 얻기 위해 equicrestal fixture installation을 권장한다. 결국 가용골의 상태가 좋지 않은 경우에는 치조정의 cortical bone에서 최대한의 조기고정을 얻어야 한다. 반대로 가용골의 골 양이 충분하고 골질이 단단한 경우에는 심미 기능적 목적에 따라 픽스쳐 식립 level을 결정할 수 있다. 일반적으로 2.0mm 정도 subcrestal level을 권장한다.



그림 17. 가용 골의 높이가 낮은 경우는 socket lifting을 이용한 bi-cortical anchorage를 시행한다. 그리고 크고 넓은 임플란트를 사용하면 fixture의 subcrestal level과 상관없이 적절한 초기고정을 얻을 수 있다.



그림 18. 가용 골의 높이와 픽스쳐 길이 그리고 fixture installation의 subcrestal level에 따른 cortical anchorage의 변화.
픽스쳐를 상황에 따라 적절한 깊이로 식립하면 socket lifting을 시행하지 않고도 상악동 하연을 조금 천공한 정도의 bi-cortical anchorage를 획득할 수 있다. 이런 약간의 subcrestal fixture insertion으로 상악동 하연의 cortical anchorage를 부가적으로 얻을 수 있다.

상악 구치부뿐만 아니라 모든 임플란트 식립에 있어서 적절한 fixture installation level은 가용골의 크기와 형태 그리고 골질에 기준한다. 그리고 교합학적으로 C/F ratio와 같은 기계역학적 상황을 고려하여 적절한 픽스쳐 식립 깊이를 결정한다. 또한 상악동 이식술을 동반한 경우에는 상악동으로 올라간 픽스쳐 높이와 골 고정이 된 픽스쳐 길이를 비교하여 픽스쳐 식립 level을 결정한다. 일반적으로 상악동으로 올라간 부분은 골 고정 부분의 1/3을 넘지 않아야 한다. 그리고 1/2까지의 픽스쳐 식립은 치조정에서 골 고정효과가 확실한 경우에 한하기 때문에 equicrestal fixture installation을 하여야 한다. 반대로 골 고정이 확실하고 상악동 내로 올라간 픽스쳐 부분이 1/3 이내라면 심미 기능적으로 안정적인 깊이로 픽스쳐를 식립한다. 그리고 cortical bone의 두께와 cancellous bone의 밀도 그리고 가용골의 해부학적 형태와 interocclusal distance, 대합치와의 교합관계와 같은 교합학적 혹은 보철적 관점에서 픽스쳐 식립 깊이를 평가해야 한다.



그림 19. 가용 골 보다 길고 직경이 큰 픽스쳐를 사용하여 socket lifting을 동시에 시행한다. 상악 구치부의 경우 가용 골의 크기보다 길고 넓은 픽스쳐를 사용하면 subcrestal fixture level에 상관없이 cortical anchorage를 얻을 수 있고 구개측의 골 지지를 추가적으로 확보할 수 있다.

결론적으로 픽스쳐 식립 깊이를 결정하는 것은 2가지 목적에 기준한다. 1번째는 가능한 가용골의 환경을 이용하는 것이다. 즉 골 이식의 성공과 픽스쳐의 초기고정을 위해서 적절한 깊이의 픽스쳐 식립을 결정하여야 한다. 가용골의 상방으로 상악동과 같은 해부학적 구조에 골 이식 및 골 고정을 얻을 수 있는 깊이 혹은 높이는 사용하는 픽스쳐의 크기와 식립 깊이에 의해 결정된다. 그리고 치조정 부위에서도 가용골의 cortical bone의 두께 및 cancellous bone의 골 밀도에 의해 초기고정이 결정된다. 2번째는 심미 기능적으로 중요한 골 변화를 고려하여 픽스쳐 식립 깊이를 결정한다. 예를 들면 발치 와와 같은 골 재생이 기대되는 부위는 equicrestal로 식립하고 인접치의 치조골 흡수와 같은 골 소실이 예상되는 부위에는 subcrestal로 픽스쳐 level을 결정한다. 즉 예상되는 골 변화에 맞추어 적절한 픽스쳐 식립 level을 결정하는 것이 장기적인 심미 기능적 예후에 중요하다. 그리고 platform switching 효과와 같은 골 반응을 예측하고 장기적인 골 변화를 예측하여야 한다.
omfskim11@gmail.com, 2015.03.13 오후 8:51:39 | 5300 hit(s) 3 comment(s)
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