Subcrestal fixture installation은 임플란트 픽스쳐의 osseointegration의 성공과 실패에 결정적인 영향을 준다. 즉 깊이 심으면 심을수록 구강 내 다양한 환경에서 벗어나 안전한 위치에 픽스쳐가 위치하기 때문에 임플란트 주위의 적절한 bone healing이 일어나기 쉬운 조건을 조성한다. 반대로 깊이 심지 않으면 구강 내에서 가해지는 교합력을 직간접적으로 받고 미생물과 세균으로부터 감염되기 쉬운 위치에 픽스쳐가 놓이게 된다. 그렇다고 무조건 깊게 심는다면 여러 가지 문제가 발생한다. 첫 번째 cortical bone anchorage의 소실로 초기고정에 문제가 생긴다. 물론 implant site preparation을 충분히 하여 픽스쳐를 그냥 담구어 놓아 callous bone formation을 유도하는 경우라면 문제가 없지만 대부분의 경우 적절한 초기고정을 원하기 때문에 적절한 픽스쳐 식립 깊이를 고려해야 한다. 특히 가용골이 적거나 골질이 아주 불양한 상악 구치부의 경우 픽스쳐가 상악동으로 빠져버리는 경우도 있기 때문이다. 그리고 하악의 경우도 cortical bone이 아주 얇거나 약하고 cancellous bone이 거의 없는 hollow bone의 경우도 fixture dropping이 일어날 수 있다. 만약 픽스쳐가 빠지는 일이 일어난다면 상악동을 열거나 하악골 협측에 window를 형성하여 빠진 픽스쳐를 꺼내는 수 밖에 없다.
두 번째는 중요한 해부학적 구조물의 침범이다. 특히 하악에서 하악 신경 및 혈관의 손상은 의도하지 않은 깊은 drilling과 픽스쳐 식립에 의해 흔히 일어난다. 픽스쳐 길이의 결정은 가용골의 height에서 안전 거리 2~3mm를 빼고 픽스쳐의 subcrestal insertion의 깊이를 또 빼야 한다. 즉 하악관에서 2~3mm와 subcrestal 깊이를 더하고 픽스쳐 길이를 계산해야 한다. 만약 이런 간단한 계산을 잘못하거나 약한 cancellous bone의 경우 과도한 fixture의 screw-in으로 하악관이 손상될 수 있다. 특히 tap-in 하여 임플란트를 식립하는 경우에 의도한 깊이보다 너무 들어가 문제가 되는 경우가 흔히 일어난다. 또 다른 경우는 너무 깊게 drilling을 하여 하악관을 침범하는 문제이다. 발치와와 같이 osteotomy 부위의 표면 높이가 일정하지 않은 경우와 stopper가 없는 drill system에서 흔히 일어 난다. 결국 osteotomy site의 정확한 높이를 부위마다 측정하지 않거나 정확한 drilling 깊이를 조절하지 않으면 이런 문제는 피할 수 없게 된다. 특히 임플란트 제거 후 픽스쳐의 재 식립의 경우는 더욱더 복잡한 계산이 필요하다. 골 손실의 상태가 대부분 crestal bone에 집중되어 있기 때문에 초기고정을 골 흡수 와동의 하방에서 얻어야 한다. 그리고 crestal 부위는 발치와 보다 더 넓은 골 소실이 발생하고 협측이 집중적으로 흡수되어 낮아지는 경우가 많다. 그리고 자연치 발치와와 달리 interradicular bone이 없기 때문에 drilling 깊이를 결정할 기준이 없다. 즉 stopper가 형성되어 있는 drill을 사용한다 하더라도 stop을 줄 골 형태가 없어 의도보다 깊게 drilling할 가능성이 증가한다. 이와 더불어 interradicular bone이 없어 fixture installation의 초기고정을 얻기 힘들어 골 흡수 와동 하방에 의존하게 된다. 그래서 대부분의 경우 drilling도 더 깊게 하고 픽스쳐도 깊게 식립할 경우가 많아 약간 만 더 깊게 식립하면 하방의 해부학적 구조물을 침범할 가능성이 증가한다. 이런 이유로 손실된 부위에 골 이식을 하거나 충분히 기다려 골 회복이 된 후 다시 임플란트를 식립하는 것이 현명하다. 그리고 가용골에서 stop을 줄 수 있는 위치를 결정하고 stop drill의 길이를 결정해야 한다.

세 번째는 보철적 수복의 문제이다. 너무 깊게 식립하면 어버트먼트 연결 방법이 locking taper가 아닌 경우 재생된 골 조직을 제거하여야 한다. 심지어 locking taper의 어버트먼트 연결 방식일 지라도 과도하게 자라난 고 조직을 sulcus reamer로 emergency profile을 형성하지 않으면 어버트먼트 연결이 매우 어렵게 된다. 즉 sulcus forming을 적절하게 하지 않으면 temporary healing abutment를 연결하기도 어렵고 보철적 수복도 불가능해 진다. 반대로 깊게 식립하지 않으면 interocclusal distance가 감소하여 적절한 emergency profile을 형성할 수 없는 단점도 있다. 그리고 심각하게 interocclusal distance가 감소한 경우에는 보철적 수복이 불가능한 경우를 해결하기 위해 깊게 식립할 수 밖에 없다. 그러나 가용골의 높이가 깊은 픽스쳐 식립을 허용하지 않는다면 다양한 보철적 수복 방법에 따른 픽스쳐 식립 깊이의 선택이 우선되고 가용골의 높이에 따른 픽스쳐 길이가 결정된다. 그리고 가용골의 크기에 의해 픽스쳐의 직경이 결정되기 때문에 픽스쳐 크기에 따른 교합학적 변화를 모색해야 한다. 


임플란트 제거 후 골 손실은 자연치 발치와에 비해 crestal bone loss가 증가 한다. 이런 경우 적절한 초기고정은 골 손실된 와동의 하부에서 얻어야 한다. 이런 경우 drilling 깊이와 fixture installation level은 매우 복잡한 계산이 필요하다. 하악 제1대구치 부위는 crestal bone의 광범위한 소실로 깊게 식립 되었으며 제2대구치 부위는 기존의 픽스쳐를 제거하고 약 1mm 하방 subcrestal level로 위치하였다.


그림 8. Cortical bone의 두께와 cancellous bone pattern에 따른 픽스쳐의 다양한 subcrestal placement level.
대부분의 경우 cortical bone anchorage를 획득할 수 있는 한계까지 깊게 식립한다. 그러나 cancellous bone이 치밀하면 깊게 심어도 최소의 insertion torque로 초기고정을 얻을 수 있기 때문에 cortical bone anchorage를 이용하지 않아도 된다(c-1, c-2). 그리고 하부는 coarse trabecular pattern이지만 cortical bone 하부는 치밀한 cancellous bone인 경우도 마찬가지다(a-2).

일반적인 픽스쳐 식립 깊이의 분류는 다음과 같은 골질의 상태에 의해 결정된다. Cortical bone의 두께와 cancellous bone의 치밀도 이다. Thick 혹은 thin cortical과 fine 혹은 coarse trabecular bone으로 나누어 생각하고 상악의 경우 sinus floor의 cortical anchorage를 고려한다. 그리고 사용하고 있는 임플란트 디자인에 적합한 픽스쳐 식립 깊이를 결정하면 다양한 경우의 수의 전략적인 정리를 할 수 있다.

실제 임상에 있어서 fixture installation level을 결정하는 것은 3차원적인 잔존골의 형태에 영향을 받는다. 즉 근원심으로는 일정한 골 높이를 유지하고 있지만 협설측으로는 높낮이가 다르거나, 골 폭의 영향으로 사용하는 픽스쳐의 직경에 따라 osteotomy 후 원형으로 천공되어 형성된 implant site preparation의 높낮이가 달라지기 때문이다. 특히 골 측벽을 이루는 cortical plate를 만나거나 양쪽의 골 밀도가 다르면 계획했던 위치에서 밀려 osteotomy가 되어 골 표면의 형태에 의해 osteotomy 하방과 상방 사이의 깊이가 변화하게 된다. 그리고 픽스쳐 표면을 노출시키지 않으려 깊이 넣다 보면 계획했던 깊이보다 더 깊게 식립되어 중요한 해부학적 구조를 침범하기 쉽다.


높이가 가용골에 있어서 가능한 긴 픽스쳐를 식립하기 위해서는 equicrestal fixture installation이 권장된다. 픽스쳐 하방의 하악관과의 안전거리를 확보하기 위하여 7mm 길이의 픽스쳐를 선택하거나 9mm 픽스쳐를 하악관 바로 상방에 위치시키고 equicrestal level로 식립한다.


잔존골의 폭경과 사용하는 임플란트의 직경의 선택은 fixture crestal module의 subcrestal level과 픽스쳐의 초기고정과 직간접적으로 관련되어 있다. 좁은 골 폭경의 경우에 직경이 큰 픽스쳐를 사용한다면, 픽스쳐 표면의 노출을 최소화 하기 위하여 깊게 식립할 수 밖에 없다. 이러게 되는 이유는 잔존골의 상방은 산꼭대기와 같이 좁아서 하방으로 갈수록 넓어지기 때문이다. 결국 협측 혹은 설측으로는 just-crestal level이지만 근원심으로는 상당히 깊은 subcrestal level로 식립되는 것이다. 반대로 넓은 폭경의 잔존 골에 직경이 작은 임플란트를 식립한다면 just-crestal 혹은 약간의 subcrestal level로 픽스쳐를 식립해야 한다. 특히 crestal bone의 두께가 얇은 경우는 깊게 심으면 심을수록 상방 및 측방의 cortical bone 고정이 되지 않아 픽스쳐가 단단하게 식립되지 않는다. 결국 두꺼운 cortical bone이 없고 cancellous bone이 성긴 상황에서 직경이 작은 픽스쳐를 subcrestal level로 식립하는 것은 초기고정을 거의 얻지 못하고 그냥 뼈 속에 담구어 놓거나 깊게 픽스쳐가 빠질 수 있는 위험이 있다. 반대로 cortical bone이 두껍거나 cancellous bone의 골 밀도가 단단한 경우 너무 넓은 직경의 픽스쳐를 사용하면 fixture driver와 연결 주위가 파괴된다. 특히 충분한 직경으로 osteotomy를 시행하지 못하면 subcrestal level로 픽스쳐를 위치시키지도 못하고 빼지도 못하는 상황이 벌어진다. 결국 픽스쳐가 골조직에 locking 혹은 jamming되어 외과적으로 제거해야 한다. 그러나 골 밀도가 약한 경우에 너무 작은 직경의 픽스쳐를 사용하면 cancellous bone에만 고정되거나 bone stripping아 발생하여 적절한 초기고정을 얻지 못해 그냥 픽스쳐를 담구어 넣는 상황이 발생한다.

실제 임상에 있어서 fixture installation level을 결정하는 것은 3차원적인 잔존골의 형태에 영향을 받는다. 즉 근원심으로는 일정한 골 높이를 유지하고 있지만 협설측으로는 높낮이가 다르거나, 골 폭의 영향으로 사용하는 픽스쳐의 직경에 따라 osteotomy 후 원형으로 천공되어 형성된 implant site preparation의 높낮이가 달라지기 때문이다. 특히 골 측벽을 이루는 cortical plate를 만나거나 양쪽의 골 밀도가 다르면 계획했던 위치에서 밀려 osteotomy가 되어 골 표면의 형태에 의해 osteotomy 하방과 상방 사이의 깊이가 변화하게 된다. 그리고 픽스쳐 표면을 노출시키지 않으려 깊이 넣다 보면 계획했던 깊이보다 더 깊게 식립되어 중요한 해부학적 구조를 침범하기 쉽다.

잔존골의 폭경과 사용하는 임플란트의 직경의 선택은 fixture crestal module의 subcrestal level과 픽스쳐의 초기고정과 직간접적으로 관련되어 있다. 좁은 골 폭경의 경우에 직경이 큰 픽스쳐를 사용한다면, 픽스쳐 표면의 노출을 최소화 하기 위하여 깊게 식립할 수 밖에 없다. 이러게 되는 이유는 잔존골의 상방은 산꼭대기와 같이 좁아서 하방으로 갈수록 넓어지기 때문이다. 결국 협측 혹은 설측으로는 just-crestal level이지만 근원심으로는 상당히 깊은 subcrestal level로 식립되는 것이다. 반대로 넓은 폭경의 잔존 골에 직경이 작은 임플란트를 식립한다면 just-crestal 혹은 약간의 subcrestal level로 픽스쳐를 식립해야 한다. 특히 crestal bone의 두께가 얇은 경우는 깊게 심으면 심을수록 상방 및 측방의 cortical bone 고정이 되지 않아 픽스쳐가 단단하게 식립되지 않는다. 결국 두꺼운 cortical bone이 없고 cancellous bone이 성긴 상황에서 직경이 작은 픽스쳐를 subcrestal level로 식립하는 것은 초기고정을 거의 얻지 못하고 그냥 뼈 속에 담구어 놓거나 깊게 픽스쳐가 빠질 수 있는 위험이 있다. 반대로 cortical bone이 두껍거나 cancellous bone의 골 밀도가 단단한 경우 너무 넓은 직경의 픽스쳐를 사용하면 fixture driver와 연결 주위가 파괴된다. 특히 충분한 직경으로 osteotomy를 시행하지 못하면 subcrestal level로 픽스쳐를 위치시키지도 못하고 빼지도 못하는 상황이 벌어진다. 결국 픽스쳐가 골조직에 locking 혹은 jamming되어 외과적으로 제거해야 한다. 그러나 골 밀도가 약한 경우에 너무 작은 직경의 픽스쳐를 사용하면 cancellous bone에만 고정되거나 bone stripping아 발생하여 적절한 초기고정을 얻지 못해 그냥 픽스쳐를 담구어 넣는 상황이 발생한다.

부족한 깊이의 implant site preparation은 fixture의 under installation을 야기한다. 이로 인해 픽스쳐의 나사산 부위가 노출되어 추가적인 골 이식이 필요로 하게 된다. 그러나 노출된 픽스쳐 위로 시행된 골 이식은 성공 율이 매우 낮을 뿐만 아니라 임플란트가 기능하여 교합하중을 받으면 바로 즉시 녹아 없어진다. 결국 골벽으로 둘러 싸여지지 않은 recipient site의 골 이식은 onlay bone graft와 같이 osteogenesis가 되지 않으면 실패하는 것이 당연하다. 때문에 가용골의 높이가 허용한다면 implant site preparation 하방으로 추가적인 깊이의 osteotomy가 필요로 한다. 즉 픽스쳐를 완전히 골 내로 식립하기 위해 이미 형성된 osteotomy site 하방에 추가적인 깊이의 osteotomy를 시행하여 equi-crestal 혹은 sub-crestal fixture installation을 시행하여 골 이식을 하지 않는 것이다.

부적절한 깊이의 implant site preparation의 원인은 가용골의 해부학적 형태의 특성 때문이다. 첫 번째로 가용골의 표면이 평탄하지 않기 때문이다. 즉 평면의 기준으로 drill stopper가 osteotomy의 깊이를 결정하기 때문에 울퉁불퉁한 가용골의 표면 상태가 drill stopping에 영향을 미치는 것이다. 즉 원하는 혹은 계획하는 깊이까지 drilling이 되지 않고 stopping이 되는 것이다. 때문에 큰 round bur나 drill로 가용골의 표면을 평탄화 한 후 osteotomy를 시행하여야 한다. 두 번째는 가용골의 crestal ridge의 형태학적 특징 때문이다. 즉 역전된 포물선의 형태를 취하고 있기 때문에 처음 Ø2.0mm drilling에 의해 형성된 osteotomy 깊이가 drilling 직경이 증가함에 따라 측벽을 침범하여 측정기준이 하방으로 이동하기 때문이다. 즉 근원심의 골 조직은 계속되어 증가하는 osteotomy와 상관 없이 일정한 높이를 유지하고 있지만 협설측의 골벽은 계속해서 하방으로 이동하기 때문이다. 결국 근원심으로 측정된 osteotomy 깊이는 일정하게 유지되지만 협설측으로의 실제 implant site preparation의 깊이는 감소하게 된다. 결국 픽스쳐의 under installation이나 노출된 픽스쳐를 덮기 위한 골 이식을 피하기 위해 계획보다 짧은 픽스쳐를 선택하거나 추가적인 osteotomy를 더 깊게 형성하여야 한다. 그리고 정확한 osteotomy 깊이를 측정하여야 한다.

세 번째 이유는 implant site 하방의 가용골 형태 때문이다. 예를 들면 하악 제2대구치 하방 설측에 존재하는 mylohyoid ridge는 정상적인 osteotomy를 방해한다. 특히 설측으로 이동된 crestal ridge의 중앙에 initial osteotomy를 시작한 경우 설측 골판의 영향으로 osteotomy 방향이 설측으로 기울어 진다. 그리고 일정 깊이로 osteotomy가 진행되면 mylohyoid ridge를 만나게 되어 더 이상의 깊이로 drilling이 진행되지 않게 된다. 이런 경우 무리하게 drilling을 진행하는 경우에는 설측 골판의 천공이 발생한다. 이런 문제를 피하기 위해서는 osteotomy 방향을 더욱 설측으로 기울이는 것이다. 즉 설측 골판의 저항을 따라 골 절삭이 가능한 방향으로 골 삭제를 시행한다. 이때 drilling보다는 reaming이 안전하데 이유는 drilling의 경우 갑자기 drilling이 멈추거나 설측으로 쓸어질 수 있어 위험하기 때문이다. 이런 방식으로 implant site preparation을 시행한다 하더라도 drill 혹은 reamer의 직경이 증가함에 따라 mylohyoid ridge가 닿게 된다. 즉 osteotomy 하방의 저항이 증가하여 결국 implant site preparation이 부족한 깊이로 시행된다. 그리고 상방 crestal ridge의 형태에 의한 실질적 implant site preparation의 깊이 감소로 결국 supra-crestal fixture installation이 초래된다.

이런 under-depth osteotomy에 의한 픽스쳐의 supra-crestal installation을 예방하기 위한 간단한 방법은 step-down osteotomy이다. 즉 상방을 drill stopper가 안착할 수 있도록 먼저 골 절삭을 시행하고 stopper drill을 이용하여 하방을 원하는 깊이로 osteotomy를 시행하는 것이다. 예를 들면 Ø2.0mm과 Ø2.5mm drilling을 implant site에 시행한 후 Ø3.9/Ø3.5 countersink drill을 이용하여 crestal ridge의 osteotomy를 확장한다. 그리고 Ø3.0mm stopper drill로 계획한 깊이로 osteotomy 하부의 골 절삭을 시행한다. 그리고 Ø4.7/Ø4.2 countersink drill로 또 다시 상부의 osteotomy를 확장하고 Ø3.5mm, Ø3.8mm, Ø4.3mm stopper drilling 그리고 다시 Ø6.2/Ø5.2 countersink drilling 후 Ø4.7mm이상의 stopper drilling 순서로 implant site preparation을 정확한 깊이로 진행한다. 그리고 depth gauge로 osteotomy 깊이를 확인하고 픽스쳐를 식립한다. 반대로 가용골의 높이가 충분치 못한 경우에는 울퉁불퉁한 표면을 평탄화하지 않고 제일 높은 곳을 기준으로 implant site preparation을 시행하고 제일 낮은 곳을 기준으로 equi-crestal level의 픽스쳐 식립을 한다. 예를 들면 실제 가용골의 높이가 낮은 곳은 9mm 정도이고 높은 곳은 10~11mm 정도이라면 11mm stopper drill를 사용하여 implant site preparation을 시행한다. 그리고 9mm 길이의 픽스쳐를 식립하면 낮은 곳은 equi-crestal로 높은 곳은 sub-crestal level로 픽스쳐가 식립 된다. 특히 하악 구치부에 있어서 하방의 하악관 손상을 최소화하기 위하여 가능한 높은 곳에 stop을 형성하여 osteotomy를 시행하는 것이다. 그리고 initial drilling 후 drill 끝이 삭제력이 없게 설계된 drill로 reaming으로 안전하게 그리고 확실한 깊이로 osteotomy site를 확장하여야 한다.





그림 10. Osteotomy 직경의 증가와 하악골 단면 형태에 따른 실질적인 implant preparation의 깊이의 변화.
하악골의 해부학적 형태에 따른 implant site preparation의 변화는 설측 골판의 형태에 의해 결정된다. 일반적으로 하악 제1대구치에서는 협측 골판의 파괴로 인해 implant site preparation의 협측의 깊이가 감소한다. 제2대구치의 경우 osteotomy 증가에 따라 치조정에서 협설측의 골연의 하방이동과 mylohyoid ridge에 의한 골 절삭의 상방이동으로 실질적인 implant site preparation이 깊이가 감소한다.

하악 설측에 존재하는 mylohyoid ridge나 상악 구개측 혹은 상악동을 형성하고 있는 cortical bone과 같은 osteotomy를 방해하거나 방향을 변경시키는 해부학적 구조물은 픽스쳐 식립의 깊이와 방향에 영향을 준다. 즉 모든 implant site preparation은 정확한 방향과 깊이의 osteotomy에 의존하고 있기 때문이다. 그리고 치조정의 형태 및 위치도 implant site preparation의 깊이에 간접적으로 영향을 주고 있다. 예를 들면 설측으로 이동된 knife edge의 가용골에 있어서 치조정 중앙에 osteotomy를 시행한다는 것은 설측 혹은 구개측의 골판에 근접하여 implant site preparation을 하는 것이다. 즉 하악 구치부의 경우 설측으로 drill이 자빠지거나 상악의 경우 drill 끝부위가 협측으로 밀려 골판이 천공되는 문제가 발생한다. 이런 상황은 osteotomy 직경이 증가하면 할수록 더 악화되기 때문에 적절한 직경의 implant site preparation을 시행하고 적합한 크기의 픽스쳐를 선택하여 계획된 깊이와 위치로 픽스쳐를 식립하여야 한다. 이와 같은 결정에 중요한 기준은 osteotomy의 느낌이다. 즉 골판과 같은 osteotomy에 영향을 주는 요소를 만나면 계속해서 골 절삭을 진행하기 보다는 가용골의 해부학적 한계와 교합학적으로 필요한 픽스쳐 크기를 계산하여야 한다. 그리고 적절한 외과적 시술 방법을 사용하여 선택된 픽스쳐에 맞는 정확한 크기와 깊이의 osteotomy를 시행하여 implant site preparation을 완성한다. 그리고 정확한 방향과 깊이로 픽스쳐를 식립한다.
Osteoporosis 환자에 있어서 악골의 hollowing은 주로 하악에서 발생한다. 이런 악골의 hollow bone은 제2소구치와 제1대구치 부위 그리고 제2대구치 순서로 빈발頻發하고 만기 잔존 유구치 하방에서도 발생한다. 그리고 상악의 osteoporosis는 제2대구치 부위에서 발생하고 cancellous bone의 fat degeneration을 특징으로 한다. 이런 악골의 osteoporosis는 panoramic view에서는 단순히 radiolucent가 증가된 상으로 보이기 때문에 감별 진단이 임플란트 치료에 매우 중요하다. 물론 협측과 설측의 cortical bone까지 osteoporosis가 이환된 경우라면 일반 방사선 검사에 의해 쉽게 발견되지만 cortical bone은 유지가 되고 cancellous bone만 소실된 경우라면 CT를 촬영하여 확인하지 않고는 쉽게 알 수 없다. 그리고 임플란트 식립에 많은 골 치유 혹은 유착 기간을 필요로 하고 교합 하중에 대한 반응성 골 조직이 생길 때까지 delayed loading 혹은 progressive loading과 같은 교합학적 protocol을 적용하여야 한다. 그리고 무엇보다도 중요하고 어려운 것은 적절한 초기 고정을 얻을 수 있게 픽스쳐를 식립하는 것이다. 즉 남아 있는 cortical bone에서 anchorage를 얻지 못하면 문제가 발생한다.


가용 골의 paroramic view에 osteoporosis의 소견을 발견할 수 없었으나 hollow bone으로 fixture dropping이 발생하였다. 하방으로 들어간 픽스쳐를 temporary healing abutment를 연결하여 꺼내고 equicrestal level로 다시 식립하였다. 그러나 fixture dropping으로 인한 하악관 손상으로 감각 마비가 발생하였다.


전신적으로 osteoporosis가 발생한 환자로 하악 제1대구치 발치 후 즉시 식립을 시행하였다. Implant site preparation은 under size로 시행하였으며 wide fixture를 손으로 식립하여 초기 고정을 확인하였다. 즉 손 감각을 이용하여 적절한 초기 고정이 이루어지는 깊이까지 픽스쳐를 회전 삽입하였으며 치조정의 crestal bone이 없는 발치 와에서 설측과 협측의 골판의 cortical bone anchorage를 확보하였다.

Hollow bone의 픽스쳐 식립에 있어서 가장 큰 합병증은 fixture dropping이다. 물론 부적절한 초기고정으로 인한 osseointegration의 실패도 문제이지만 골 내부의 빈 공간에 픽스쳐가 빠져 들어가면 하악관 손상과 같은 치명적인 합병증이 발생한다. 즉 mandibular nerve와 artery의 손상은 감각 마비 및 과도한 출혈을 유발할 수 있기 때문에 술전 검사에서 예측하여야 하고 수술 과정에서 골 삭제에 대한 저항으로 골 밀도를 정확히 측정하여야 한다. 즉 문진 및 병력과 방사선 검사에서 hollow bone을 진단하지 못하였다 하더라도 실제 implant site preparation을 위한 drilling과 reaming 과정에서 가용 골 내부의 골 밀도를 정확히 직관적으로 알 수 있다. 예를 들면 치조정 부위의 cortical bone에 drilling을 시행하는 과정 중에 갑자기 골 저항감이 사라져 ‘푹’ 들어가는 느낌은 내부에 골 조직이 소실된 osteoporosis의 외과적 진단이다. 즉 모든 가용 골의 골 밀도는 osteotomy를 통하여 직접적으로 그리고 직관적으로 측정할 수 있다. 때문에 치조정 부위의 cortical bone의 두께도 drilling을 통하여 정확히 시각적 및 감각적으로 알 수 있고 골 내부의 cancellous bone의 상태도 osteotomy를 시행하여 보면 정확히 알 수 있다. 결과적으로 픽스쳐 식립의 level의 선택은 osteotomy를 통하여 알아 낸 가용 골의 전체적인 골 밀도를 기준으로 결정한다. 즉 fixture의 crestal module이 가능하면 cortical bone anchorage가 될 수 있도록 픽스쳐의 식립 level을 설정하여야 한다. 다시 말하자면 equicrestal이던지 subcrestal level이던지 상관 없이 무조건 초기 고정이 형성되는 위치와 깊이에 픽스쳐를 식립하여야 한다. 물론 하악관 같은 중요 해부학적 구조물의 손상을 최소화 할 수 있는 fixture installation은 equicrestal level이다. 그러나 발치 와가 존재하거나 치조정의 crestal bone anchorage를 형성하는데 문제가 있으면 설측이나 협측 골판의 cortical bone을 이용하여야 한다. 때문에 협설측 골판 사이의 거리와 유사한 직경의 픽스쳐를 선택하고 implant site preparation을 under size로 시행하여 픽스쳐 식립 과정 동안 bone condensation이 발생하여 최대한 초기 고정을 얻을 수 있도록 하여야 한다. 그리고 픽스쳐를 손 감각으로 회전하거나 밀어 넣으면서 초기 고정이 형성되는 지점을 찾아 픽스쳐 식립 깊이를 결정 한다. 그리고 필요하다면 더 큰 크기의 픽스쳐로 교환하여 가능한 초기 고정을 확보하여야 한다. 그러나 픽스쳐가 너무 깊게 들어가 해부학적 구조물의 손상이 발생 않도록 조심한다. 또한 healing plug 혹은 cover screw를 연결하는 과정에서 하방으로 이동하지 않도록 정확한 초기 고정이 확보되어 있는 지를 확인하여야 한다. 결론적으로 hollow bone에서의 픽스쳐 식립 level은 하방에 해부학적 구조물이 손상 받지 않은 한계 내에서 주위 cortical bone에서 초기 고정이 일어나는 깊이이다.
omfskim11@gmail.com, 2015.03.13 오후 8:50:59 | 5337 hit(s) 0 comment(s)
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