픽스쳐의 식립 깊이와 가용골의 높이의 관계는 가용골의 해부학적 형태와 osteotomy 크기와 관련되어 있다. 특히 사용하는 픽스쳐 크기, 즉 길이와 직경은 가용골의 해부학적 형태와 크기와 밀접한 관계가 있다. 그리고 osteotomy 직경의 증가에 따른 가용골의 순측과 구개측의 높이 감소는 실질적인 implant site preparation의 감소를 가져온다. 다시 말하자면 가용골의 폭경에 따른 implant site preparation의 깊이와 넓이의 상호 역 비례의 관계가 crestal ridge 부위에서 발생한다. 즉 crestal bone의 단면의 형태가 산山 모양이기 때문에 osteotomy 직경이 증가하면 할 수록 implant site preparation의 실질적인 깊이 혹은 높이가 감소하여 원하는 level로 픽스쳐를 식립할 수 없게 된다. 결국 implant site preparation의 하방을 추가로 삭제하여 깊이를 증가시키던가 보다 짧은 픽스쳐를 선택하여야 골 내로 픽스쳐를 식립할 수 있다. 그렇지 않으면 노출된 픽스쳐위로 골 이식을 시행하여야 한다. 때문에 가용골의 해부학적 형태와 선택된 픽스쳐에 따른 osteotomy 직경과 implant site preparation 깊이와의 상호 역 비례 관계를 평가하여 적절한 픽스쳐 식립의 level을 결정하여야 한다.

정확한 픽스쳐의 식립 깊이는 implant site preparation의 3차원적 level을 평가하여 결정한다. Crestal ridge에 형성된 원통형 기둥 형태의 osteotomy 상단은 높낮이가 존재한다. 예를 들면 equicrestal fixture installation도 최 저低점과 고高점을 기준으로 픽스쳐 식립 깊이를 평가하여야 한다. 즉 최 저점을 기준으로 equicrestal은 최 고점으로 보면 subcrestal이기 때문이다. 반대로 최 고점을 기준으로 equicrestal은 최 저점으로 보면 supracrestal이 된다. 반대로 implant site preparation의 최 저부에도 drill 혹은 reamer의 형태에 의한 3차원적 공간이 형성된다. 즉 중앙은 drill의 뾰쪽한 형태로 인하여 더 깊어지고 모서리는 낮아지기 때문이다. 그리고 픽스쳐 끝의 형태와의 일치되는 것과 implant site preparation에 완전히 픽스쳐가 들어갈 수 있는 지도 평가하여야 한다. 결국 implant site preparation의 깊이도 상부의 crestal bone과 하부의 osteotomy의 형태에 기준하여 정확하게 측정하여 적합한 픽스쳐 크기를 선택하여야 원하는 깊이로 픽스쳐를 식립할 수 있다.




그림 3. 전치부 가용골의 해부학적 형태와 osteotomy 크기의 변화.
일반적으로 치조정의 높이는 osteotomy 직경이 증가함에 따라 낮아진다. 즉 산 모양의 crestal ridge의 형태 때문에 osteotomy의 직경이 증가함에 따라 순측과 구개측 혹은 설측 골판이 파괴되어 실제적인 높이가 낮아진다. 예를 들면 치조정 정상에서 2.0mm drilling을 시행하여 측정한 osteotomy 깊이는 계속하여 증가하는 osteotomy 직경에 의해 순측과 설측 혹은 구개측의 crestal ridge가 절삭되어 실질적인 implant site preparation의 깊이는 감소한다. 즉 근원심 측으로는 치조정의 형태가 연결되기 때문에 일정한 깊이를 유지하고 있으나 순설측으로는 골판의 파괴로 osteotomy 깊이가 감소한다. 때문에 선택된 픽스쳐에 적절한 implant site preparation을 시행한 후 순설측의 정확한 osteotomy 깊이를 확인하여야 한다. 특히 stopper가 있는 drill로 osteotomy를 시행하는 경우 1~2mm가 더 긴 것을 선택하여야 정확한 깊이로 픽스쳐를 식립할 수 있다. 특히 치료계획의 수립 단계에서 가용골의 높이와 픽스쳐의 길이 그리고 적절한 픽스쳐의 식립 level을 정확히 평가하여야 하고 실제 implant site preparation 과정에 반영하여야 한다. 반대로 osteotomy 과정에서 정확한 실측과 방사선적 검사 그리고 치조정의 해부학적 형태를 육안으로 확인하여 치료계획을 수정하여야 한다. 결국 심미 기능적인 임플란트 치료가 가능할 수 있도록 적절한 픽스쳐 식립 level을 위해 정확한 깊이의 implant site preparation이 준비되어야 한다. 때문에 osteotomy 후 부적절한 깊이로 implant site preparation이 되었으면 짧은 픽스쳐를 선택하거나 하방으로 추가적인 깊이의 osteotomy를 시행하고 정확한 깊이로 픽스쳐를 식립하여야 한다.

픽스쳐의 식립 깊이와 가용골의 높이의 관계는 1차적으로 subcrestal level을 결정하고 2차적으로 보철적 수복물의 길이를 평가하여야 한다. 계속되는 가용골의 흡수는 보철적 수복의 길이를 증가시킨다. 결과적으로 Crown/Fixture ratio가 증가하여 심미 기능적으로 문제가 발생한다. 때문에 흡수가 진행되면 될수록 C/F ratio를 감소시키기 위해 보다 더 긴 픽스쳐를 선택하고 equicrestal fixture installation을 권장한다. 반대로 가용골의 상태가 좋은 경우라면 심미적인 emergency profile을 확보하고 충분한 platform switching을 위하여 가능한 subcrestal fixture installation을 시행하여야 한다. 그러나 crestal anchorage를 넘어서는 과도한 subcrestal fixture installation은 보철적 한계와 역학적 문제로 인하여 많은 합병증을 일으킬 수 있다. 때문에 implant site의 특성과 보철적 상황을 고려한 적절한 fixture installation의 깊이를 결정하고 정확한 크기의 osteotomy를 시행하여야 한다.

심미적으로 가장 심각한 경우는 supracrestal fixture installation이다. 부적절한 emergency profile의 가능성이 증가하고 심지어는 픽스쳐의 노출로 인하여 심미적으로 치명적인 상태로 발전한다. 결국 픽스쳐를 제거하지 않으면 해결할 수 없고 픽스쳐를 제거하더라도 필연적인 골 손실이 발생하여 심미적 문제가 해결되지 않을 뿐만 아니라 픽스쳐를 식립할 수 없는 상태가 발생한다. 때문에 초기 bone remodeling을 예상한 적절한 픽스쳐 식립 level과 임플란트 주위 골 조직의 관리가 심미 기능적인 임플란트 치료에 결정적인 역할을 한다. 그리고 platform switching 효과를 극대화 시킬 수 있는 임플란트 디자인이 전치부 임플란트뿐만 아니라 모든 부위의 임플란트의 심미 기능적 결과에 중요한 역할을 한다. 그리고 초기 crestal bone remodeling에 따른 픽스쳐 식립 깊이를 고려하여야 한다. 결국 임플란트 디자인에 따라 crestal bone의 반응이 결정되기 때문에 crestal bone loss가 특징적인 abutment connection의 경우 더욱 더 깊게 식립하여야 한다. 그리고 장기적인 임플란트 주위 골 반응의 안정을 위하여 subcrestal fixture installation이 유리하다. 그러나 보철적 수복의 문제가 될 정도의 subcrestal level은 또 다른 문제를 야기한다.



그림 4. 다양한 fixture installation level에 따른 전치부 임플란트의 심미에 대한 분석 도해.
정상적인 가용골에 있어서 픽스쳐 식립 level에 의한 심미적 결과는 전치부 임플란트에 가장 중요한 요소이다. 즉 심미적인 emergency profile을 형성할 수 있는 깊이로 픽스쳐를 식립하여야 한다. 일반적인 기준은 인접치의 cementoenamel junction에서 1mm 하방을 기준으로 평가한다. 즉 이 기준선 하방으로 픽스쳐가 위치하면 심미적인 emergency profile을 형성할 수 있으나 이보다 상방에 픽스쳐가 위치하면 문제가 발생한다. 즉 부적절한 길이의 보철수복의 형태와 어버트먼트 혹은 픽스쳐의 노출로 인하여 심미적 장애가 유발된다. 즉 파란색의 comfort zone을 벗어난 노란색의 border zone과 빨간색의 danger zone의 픽스쳐 식립은 심미 기능적으로 문제가 발생한다. 때문에 인접치의 cementoenamel junction과 interdental bone의 높이를 계산하여 적절한 픽스쳐 식립 level을 결정해야 한다. 특히 single tooth replacement의 임플란트 치료에 있어서 인접치와 조화를 위해 emergency profile뿐만 아니라 contact point의 위치를 결정해야 한다. 즉 contact point는 interdental bone으로부터 약4~5mm 이내에 존재하여야 하고 cementoenamel junction에서는 7~8mm 정도 떨어져 있어야 한다. 그리고 장기적인 예후를 위하여 임플란트 주위 골 조직의 생리적 remodeling을 허용하는 어버트먼트 연결 디자인이 추천되고 provisional restoration 및 progressive loading 혹은 delayed loading과 같은 교합학적 치료 protocol을 고려하여야 한다. 결국 장단기적으로 심미 기능적 예후는 픽스쳐를 적절한 깊이로 식립하는 것에 의해 결정된다. 그리고 교합학적으로 안정적인 전치부 치아유도 및 중심위 이개를 고려하여야 한다.


그림 5. 전치부 골 흡수에 따른 Crown/Fixture ratio의 변화.
가용골 흡수의 정도에 따른 픽스쳐 교합평면에 대한 픽스쳐 식립 깊이의 상대적인 변화를 확인할 수 있다. 즉 골 흡수가 진행된 경우에는 equicrestal fixture installation을 시행하더라도 교합면을 기준으로 한 픽스쳐 식립 level은 하방으로 위치하게 된다. 결국 수직교합고경을 낮추지 않는다면 C/F ratio는 증가한다.


그림 6. 다양한 fixture installation level에 따른 전치부 임플란트의 심미 기능적 도해.
가용골의 흡수의 정도를 A,B,C,D로 분류하고 픽스쳐 식립 level을 심미 기능적으로 결정하여야 한다. 즉 가용골이 A 상태인 경우 equicrestal로 픽스쳐를 식립하면 emergency profile을 확보할 수 없어 심미적으로 문제가 발생한다. 때문에 소복 치아의 emergency profile을 적절히 형성할 수 있는 subcrestal fixture installation level을 평가하여야 한다. 반대로 너무 깊게 픽스쳐를 식립하면 보철적 한계에 부딪치거나 기능적으로도 문제가 발생할 수 있다. 그리고 C와 D의 경우는 보철 수복물이 길어지거나 어버트먼트가 구강 내로 노출되어 심미 기능적으로 문제가 발생한다. 때문에 예상되는 임플란트 치료 결과를 환자에게 자세히 설명하고 동의를 구해야 한다. 즉 전치부 임플란트 치료에 있어서 예지성 있는 진단과 치료계획 그리고 정확한 픽스쳐 식립이 심미 기능적인 결과에 결정적으로 작용한다.

심미적으로 심각한 상황은 가용골의 높이가 감소된 경우이다. 즉 증가된 인접치의 치근 노출 및 길어진 보철적 수복물은 어떻게 하여도 심미적인 결과를 얻을 수 없다. 때문에 픽스쳐 식립도 가능한 equicrestal level로 시행하여야 보철물의 길이를 최소화할 수 있다. 그리고 증가된 Crown/Fixture ratio는 기능적 문제를 야기한다. 특히 전치부에 있어서 자연적으로 발생하는 측방압에 취약한 기하학적 혹은 역학적 구조 때문에 교합학적으로 치료 계획을 수정하여야 한다. 즉 C/F ratio가 증가하면 픽스쳐의 직경과 관련된 수직압에 대해서는 차이가 발생하지 않지만 수평압에서는 픽스쳐에 가해지는 교합력이 증폭되어 문제가 발생한다. 즉 지레의 원리가 적용되어 교합력이 가해지는 lever arm의 길이가 증가하기 때문에 픽스쳐에 가해지는 교합하중이 비례적으로 증폭되는 것이다. 때문에 픽스쳐의 lever arm을 증가시키기 위하여 가능한 긴 픽스쳐를 사용해야 하고 equicrestal level로 식립하여 어버트먼트의 lever arm의 길이를 감소시켜야 한다. 그리고 긴 픽스쳐를 사용하면 골 지지의 lever arm의 길이를 증가시킬 수 있어 가해지는 측방성 교합하중을 잘 흡수할 수 있다. 그리고 overbite과 overjet를 조절하여 적절한 교합 측방압이 임플란트에 가해질 수 있도록 하여야 한다. 그리고 심미 기능적 문제를 치료 전에 환자에게 상세히 설명하고 동의를 구해 예지성 있는 임플란트 치료가 될 수 있도록 하여야 한다.

omfskim11@gmail.com, 2015.03.13 오후 8:49:34 | 4875 hit(s) 0 comment(s)
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