Key words:
Subcrestal placement levels of fixture installation.
Cortical bone의 두께와 골질에 따른 픽스쳐 식립 깊이.
가용 골의 해부학적 형태와 픽스쳐 식립 기준에 따른 implant site preparation.

임플란트 치료에 있어서 제일 처음 결정되고 픽스쳐가 골 조직과 융합되어 있는 동안 계속해서 기능과 심미적으로 직간접적으로 영향을 미치는 것은 픽스쳐 식립 위치와 방향이다. 즉 임플란트 치료의 결과에 결정적으로 작용하는 픽스쳐 식립 위치와 방향은 골 삭제를 제일 처음 하는 start drilling 혹은 guide osteotomy에서 시작한다. 그리고 osteotomy 확장을 진행하면서 그 방향을 조절 혹은 수정할 수도 있고 픽스쳐를 식립하는 과정에서 위치를 조정하기도 한다. 그러나 첫 번째 osteotomy의 위치와 방향에 문제가 발생하면 계속해서 implant site enlargement를 진행하면서 방향과 위치를 수정하기란 매우 어렵거나 불가능하다. 실제 임상에 있어서 Lindemann drill 혹은 bur를 사용하여 osteotomy 방향을 어느 정도 수정할 수 있다. 즉 측면에 골 절삭을 위한 날이 있는 round bur나 Lindeman drill과 다르게 모든 drill과 reamer는 끝 부분과 약간의 측면의 날에 골 절삭의 효과가 있을 뿐이다. 때문에 drilling과 reaming 과정 중에 osteotomy 방향을 수정하기란 불가능하다. 즉 새로운 위치에 다시 initial osteotomy를 정확한 방향으로 시행하는 것이 implant site preparation의 완성에 중요한 역할을 하고 정확한 위치와 방향 그리고 깊이로 fixture installation을 시행하여야 심미와 기능적으로 예지성 있는 임플란트 치료가 가능하다.

임플란트 픽스쳐 방향과 더불어 어버트먼트 주위 골 조직의 생역학적 반응에 중요한 영향을 미치는 것은 픽스쳐 식립 깊이 이다. 픽스쳐 식립 깊이는 crestal bone의 생성과 유지에 중요할 뿐만 아니라 상악 구치부의 경우 sinus floor의 cortical anchorage의 획득과 유지에 영향을 준다. 대부분의 경우 subcrestal fixture installation을 시도하고 있으나 다양한 cortical bone의 두께와 cancellous bone의 골질bone quality에 따라 적절한 식립 깊이를 조절하여 초기 고정의 문제를 해결해야 한다. 그리고 어버트먼트 연결 방식에 따라 권장되고 있는 픽스쳐 식립의 깊이는 최적의 crestal bone의 형성과 유지에 적합한 골 반응을 위한 것이다. 그러나 임플란트 가용 골의 상태와 교합학적 분석 그리고 보철적 용이성을 고려한 픽스쳐 식립 깊이를 결정하는 것은 임플란트 주위 골 반응을 결정하고 emergency profile의 형성과 같은 심미적으로 중요한 요소에 영향을 미친다. 결국 가용 골의 골질과 해부학적 형태뿐만 아니라 어버트먼트 연결 방식과 같은 임플란트 디자인 그리고 교합학적 진단과 치료 계획에 적합한 픽스쳐 식립 깊이를 결정해야 한다.

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그림 1. 다양한 픽스쳐 식립 깊이에 따른 골 반응의 차이.
치주 조직의 파괴와 치아 상실로 인한 픽스쳐 식립 깊이가 일정하지 않는 환자의 임상 증례이다. 하악 우측 구치부는 발치 후 골 치유를 기다려 픽스쳐를 식립하였으며 하악 좌측 구치부는 발치 후 즉시 식립을 시행하였다. 결과적으로 픽스쳐 식립 깊이에 상관 없이 골 치유의 높이는 주위 골 높이에 의해 결정되어 있고 platform swiching 임플란트 디자인과 어버트먼트 연결을 따라 골 재생이 유도되었다. 상악 구치부의 경우 골 이식 후 잔존 골 높이에 맞추어 픽스쳐 식립을 시행하였다. 그리고 임플란트 주위 골 재생은 환자의 골 치유 능력과 임플란트 디자인 그리고 픽스쳐 식립 깊이에 직접적으로 영향을 받는다.

픽스쳐 식립 깊이는 crestal bone level을 기준으로 equi-crestal, supra-crestal 그리고 sub-crestal로 분류할 수 있다. 그리고 supra-crestal과 sub-crestal fixture installation은 식립 깊이에 따라 더 깊게 혹은 덜 깊게 식립 할 수도 있다. 그러나 equi-crestal fixture installation일지라도 가용 골의 표면 상태가 균일하지 않기 때문에 일부는 sub-crestal 혹은 supra-crestal로 픽스쳐 식립 높이 혹은 깊이가 결정되기 때문에 평균적인 개념으로 equi-crestal fixture installation으로 분류 한다. 그리고 equi-crestal뿐만 아니라 supra-crestal 그리고 sub-crestal 개념도 울퉁불퉁한 골 표면에 평균적 식립 높낮이 이다. 결국 인접 골 높이에 의존하여 픽스쳐 식립 깊이가 결정되기 때문에 임플란트를 둘러 쌓고 있는 골 조직의 파괴와 재생에 의해서 영향을 받는다. 예를 들면 인접 골 파괴가 진행되고 있는 경우라면 더 깊게 픽스쳐를 식립하여야 한다. 반대로 인접 골 조직의 골 치유가 가능하거나 안정적인 상태라면 equi-crestal로 픽스쳐를 식립하여도 초기 crestal bone loss를 예방할 수 있다. 즉 인접 골의 흡수와 치유의 관계와 장기적인 crestal bone level의 변화를 진단하고 예측하여 적절한 픽스쳐 식립 깊이를 결정하여야 한다.

픽스쳐 식립 깊이에 1차적으로 영향을 주는 것은 임플란트 디자인이다. 즉 external connection과 internal connection으로 분류하고 cold welding이 가능한 연결 디자인 인가를 결정하여야 한다. 즉 cold welding이 이루어지지 않는 연결 방식은 주위 골 조직에 어버트먼트 연결 방식이 영향을 미친다. 반대로 cold welding이 가능한 어버트먼트 연결 방식은 주변 골 조직에 최소한의 영향을 준다. 그리고 어떤 연결 방식은 거의 영향을 미치지 않는다. 다시 말하자면 주위 골 조직에 영향을 미치는 연결 방식의 임플란트는 깊게 식립하면 할 수록 인접 골 조직을 파괴하여 crestal bone loss가 발생될 가능성이 증가한다. 반대로 인접 골 조직에 영향을 최소로 주는 연결 방식은 인접 골 조직의 치유와 유지에 의해 crestal bone의 level과 상태가 결정된다. 때문에 인접치 및 인접 골 조직의 상태는 픽스쳐 식립 깊이 결정에 2차적인 영향을 준다. 결론적으로 임플란트 디자인을 기준으로 픽스쳐 식립 깊이를 선택하고 인접 치아 및 골 조직의 상태에 맞추어 fixture installation의 level을 결정해야 한다. 그리고 골 이식 및 socket lifting 등의 부가적인 술식에 유리한 픽스쳐 식립 깊이는 초기고정 및 예상되는 골 조직의 변화에 의해 서로 영향을 주고 받는다. 때문에 다양한 가용 골의 상태와 예측 가능한 골 변화를 임플란트 디자인과 교합학적 사실과 관련하여 적절한 혹은 가능한 fixture installation의 level을 결정한다.

픽스쳐 식립 깊이에 영향을 미치는 또 하나의 요인은 interocclusal distance이다. 즉 상하악간 간격이 보철적으로 수복이 가능한 경우에는 픽스쳐를 높게 혹은 equi-crestal로 식립하면 문제가 발생한다. 즉 최소 보철적 수복공간이 확보되어야 한다. 치아 상실되고 일정기간이 지나면 대합치의 정출 및 하악골 위치의 변화로 악간 간격interocclusal distance이 감소한다. 예를 들면 최소 4~5mm 이상의 대합치와 간격이 확보되지 않으면 보철적 수복이 불가능하거나 문제가 발생한다. 즉 보철적 수복이 가능하다 하더라도 너무 짧은 지대주abutment의 길이는 보철물의 유지가 불안정하고, screw retained 보철물의 경우 retain screw가 교합면으로 노출되어 교합장애가 발생하기 도 한다. 그리고 retained screw에 직접 교합력이 가해지면 screw loosening이 쉽게 발생한다. 반대로 inter-occlusal distance 혹은 space가 증가하는 경우도 문제가 발생한다. 구치부의 경우 지대주의 길이 증가로 심미적으로 문제가 될 뿐만 아니라 교합학적으로 불리한 상황에 처한다. 즉 Crown/Fixture ratio가 증가하여 역학적으로 불리한 상황이 발생한다. 이런 경우 subcrestal로 픽스쳐를 식립하면 C/F ratio는 더욱 더 증가한다. 전치부에서는 심미 기능적으로 매우 심각한 상황이 진행 된다. 증가된 공간은 수복될 치아가 길어져 어떻게 하여도 부자연스러운 수복의 결과가 발생한다. 즉 수직적 골 증대 술로 interocclusal space를 정상적으로 회복하지 않는 한 심미적 합병증complication은 피할 수 없는 당연한 결과이다. 특히 인접치의 수직적 골 파괴가 진행되었거나 진행되고 있는 경우라면 임플란트 골 유착에도 영향을 미치고 식립 깊이도 변화를 주어야 한다. 즉 인접치의 문제로부터 멀리 떨어지기 위해 깊게 식립하는 수 밖에 없다. 그러나 깊게 식립하면 할 수록 수복할 치관의 길이가 증가하기 때문에 심미적 문제가 더욱 악화 된다. 결론적으로 픽스쳐 식립 깊이는 inter-occlusal distance와 인접치 및 인접 골조직의 높이와 가용골의 상태에 의해 영향을 받는다. Inter-occlusal distance가 작으면 깊게 픽스쳐를 식립하고 크면 가능한 equi-crestal로 식립한다. 그리고 인접치 동요가 증가하거나 인접 골 조직의 파괴가 진행되고 있거나 예상되면 깊게 식립하고 반대로 인접치 및 인접 골조직의 상태가 좋으면 디자인에 따른 권장 깊이로 식립한다.


그림 2. 가용골 높이에 따른 픽스쳐 식립 깊이.
발치 시기에 따른 치주 조직의 파괴의 범위와 픽스쳐 식립 깊이는 밀접한 관계가 있다. 즉 발치 시기를 늦추면 늦출수록 치조골의 파괴는 진행되어 임플란트 식립에 필요한 가용골의 감소를 초래한다. 결과적으로 골 이식과 같은 골 증대술을 시행하지 않는 한 잔존 골 높이에 맞추어 픽스쳐를 식립하게 된다. 결과적으로 절대적인 픽스쳐 식립 높이 혹은 깊이는 증가하고 픽스쳐 하방 중요 해부학적 구조의 침범 혹은 장애의 가능성은 증가하고 abutment/fixture ratio도 증가한다.

픽스쳐 식립 깊이의 분석과 진단은 자연치 발치의 결정과 선택과 직접적인 관계가 있다. 그리고 환자의 일생을 통하여 자연치 상실과 치주 조직의 변화를 예측하여 결정하여야 한다. 즉 환자의 노화에 따른 치주 조직의 파괴와 다양한 치아 상실 원인에 의한 잔존 혹은 가용 골의 변화에 임플란트 골 고정을 유지할 수 있는 깊이로 픽스쳐를 식립하여야 한다. 실제 임상에 있어서 잔존 자연치 치주 조직의 높낮이의 변화는 인접 임플란트 주위 골 조직에 직접적인 영향을 준다. 반대로 임플란트 주위 골 조직의 생성과 파괴는 인접 자연치의 치주 조직에 직접적인 영향을 준다. 결국 전체적인 교합 분석과 진단에 의한 골 조직의 높낮이 변화를 예측하고 픽스쳐 식립 깊이를 분석하고 평가하여야 한다. 때문에 임플란트 식립 전에 인접치뿐만 아니라 전체 치열의 치주 상태와 교합 분석과 진단으로 골 조직의 높낮이를 평가하고 예상되는 잔존 혹은 가용 골의 변화를 예측하여 픽스쳐 식립 깊이를 결정하여야 한다.

치주 파괴가 발생하였거나 진행되고 있는 치아의 발치 혹은 치주 치료의 유지의 결정은 매우 혼란스러운 치과 임상적 딜레마dilemma이다. 즉 치주 치료를 계속해서 진행하면 치근 끝까지 치조골이 파괴되어 임플란트 식립에 부적절한 가용 골이 남게 되고 당장 자연치를 발치 하면 과잉 진료의 논란이 발생하기 때문이다. 결국 현재 상태와 앞으로 발생할 결과를 환자에게 자세히 설명하고 환자의 결정에 의존하여 치료 계획을 수립하여야 한다. 예를 들면 치아를 지지하고 있는 치조골의 높이를 4등분하여 치주 파괴에 대한 환자의 증상의 원인과 결과를 설명하고 치근 끝에서 하방의 중요 해부학적 구조와 거리를 치조골 높이에 더하여 픽스쳐 식립 한계와 발치 후 발치 와의 골 치유 가능성을 간단하게 설명하여 환자의 이해를 돕는다. 하악 구치부의 예를 들면 치아의 수직적 길이는 약 18~20mm이다 그리고 치관의 높이가 약 8~10mm이고 치근은 약 10mm의 길이를 갖는다. 그리고 치근 끝에서 하악관까지 거리는 평균 3mm 정도이고 환자에 따라 다양한 값을 갖는다. 결국 정상적인 치주 조직에 외상과 근관 원인의 발치의 경우라도 약 13mm의 잔존 혹은 가용 골이 남게 된다. 결과적으로 하악관까지 안전 거리 2mm를 확보하고 픽스쳐를 식립하게 되면 11mm 이상의 픽스쳐를 사용할 수 없게 된다. 그리고 약 2mm 정도 subcrestal fixture installation을 계획한다면 9mm 픽스쳐를 사용할 수 밖에 없다. 그리고 제1대구치보다 제2대구치에서 가용 골의 한계는 더욱 증가한다.

치주 파괴가 진행되고 있는 치아의 발치 시기와 가용 골의 높이 그리고 픽스쳐 길이와 식립 깊이의 선택은 밀접한 관계가 있다. 즉 치조골의 흡수와 잔존 혹은 가용 골의 넓이는 픽스쳐 직경의 선택에 직접적인 영향을 주는 것과 같다. 때문에 치근의 길이를 측정하고 잔존 골의 높이를 4등분하고 치근 끝에서 하악관까지 거리를 더하여 가능한 픽스쳐 길이와 식립 깊이를 계산하여 발치 시기와 픽스쳐 식립 가능성을 설명한다. 예를 들면 구치의 치근 분지부furcation는 치근 상방 3/4에 존재한다. 때문에 치근 분지부까지 치조골 파괴가 진행되면 치주 치료의 예후가 좋지 않고 치아의 동요 및 지각 과민 증상이 발현된다. 그리고 치조골의 파괴는 계속해서 진행될 가능성이 높고 이 시기에 발치하면 치조골의 재생 혹은 회복이 원래 높이와 유사하게 발생한다. 때문에 발치를 결정하면 픽스쳐 선택의 폭이 넓어진다. 반대로 발치하지 않고 치주 조직 파괴가 더욱 진행되면 임플란트 치료가 불가능해 진다.

실제 임상에 있어서 전방 치아와 splinting 되어 있는 보철적 수복의 치주 조직 파괴는 치근 끝까지 혹은 끝을 넘어서 진행되어 픽스쳐 식립이 불가능한 상황까지 진행된다. 실제 치근 길이 4등분의 개념에서 잔존 혹은 가용 골의 재생은 1단계 정도이다. 물론 환자의 골 재생 능력이 좋거나 어린 혹은 젊은 환자의 경우에는 2단계 이상의 골 재생이 발생한다. 그리고 골 파괴의 정도가 증가하면 발치 후 골 재생 가능성도 증가한다. 그러나 치근 길이의 1/2까지 진행된 치아의 경우 발치를 권장하여 교합 하중을 견딜 수 있는 픽스쳐를 식립하여야 임플란트 치료의 예후 좋다. 그리고 가능하다면 subcrestal fixture installation을 시행하여 platform switching 효과를 극대화 하는 것이 심미 기능적으로 유리하다. 때문에 치주 파괴에 따른 발치 가능성과 픽스쳐 식립의 한계를 환자에게 설명하여 잔존 혹은 가용 골을 보전하여야 적절한 크기의 픽스쳐를 식립 할 수 있다. 그리고 후방 구치의 경우 interocclusal space가 극단적으로 감소한 경우에는 가능한 깊게 식립하고 보철적 혹은 교합학적 해결책을 계획하여야 한다. 즉 보철적 수복 공간 높이가 나오지 않으면 가용 골에 적합한 길이가 짧은 픽스쳐를 subcrestal level로 식립하여 abutment connection 공간과 abutment의 최소 유지 길이를 확보하여야 한다. 즉 platform switching 효과보다는 보철적 공간의 한계를 극복하기 위하여 픽스쳐 식립 깊이를 조절한다. 결국 가용 골의 양과 형태 그리고 골질에 따라 픽스쳐 식립 깊이를 결정한다.

omfskim11@gmail.com, 2015.03.13 오후 8:34:39 | 4549 hit(s) 0 comment(s)
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